Metastasiertes Urothelkarzinom – Spätlinientherapien

Das fortgeschrittene/metastasierte Urothelkarzinom ist eine aggressive Erkrankung mit daraus resultierender begrenzter Lebenserwartung der Patienten.

Die bisherige Standardtherapie beschränkte sich lange Zeit auf eine platinbasierte Chemotherapie in der Erstlinie.

In den letzten Jahren hielt die Immuntherapie Einzug in die Therapie des mUC: in der Erstlinie bei Platin-ungeeigneten Patienten, in der Erhaltung nach Nichtprogress unter Erstlinienchemotherapie sowie in der Zweitlinientherapie.

Avelumab ist mittlerweile der Standard als Erhaltungstherapie nach Ansprechen oder stabilem Befund nach der Chemotherapie.

Sollte es während oder nach der platinbasierten Erstlinienchemotherapie zum Progress kommen, wird Pembrolizumab in allen Leitlinien unabhängig vom „Programmed cell death-ligand 1“(PD-L1)-Status in der Zweitlinie empfohlen.

Eine weitere Möglichkeit ist nachfolgend die erneute Chemotherapie mit Vinflunin, Taxanen oder eine Re-Challenge mit platinbasierter Chemotherapie, wobei die Erfolge dieses Vorgehens nicht zufriedenstellend sind.

In den letzten Jahren wurden für dieses Setting einige neue Therapien entwickelt.

In den NCCN- und ESMO-Leitlinien werden Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (AWK) wie Enfortumab-Vedotin oder der Pan-FGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor (FGFR: Fibroblastenwachstumsfaktorenrezeptor) Erdafitinib bei FGFR2-/3-Alterationen als Drittlinientherapie bereits diskutiert.

In Europa ist derzeit nur Enfortumab-Vedotin von der EMA bei Progress nach Chemo- und Immuntherapie zugelassen.

Die Zulassung von Erdafitinib steht derzeit noch aus.

Eine weitere neue Option ist Sacituzumab-Govitecan (Trop-2), hier steht die Zulassung durch die EMA ebenso aus.

Weitere molekulargenetische Ansatzpunkte können etwaig durch „next generation sequencing“ (NGS) aufgezeigt werden und machen so in spezialisierten Zentren ggf.

weitere Therapien auch nach Ausschöpfen der Standardtherapien möglich.

Grundvorrausetzung für die optimale Versorgung des Patienten ist die Behandlung in einem erfahrenen Zentrum, um die bestmögliche Strategie für den Patienten, v. a. in späteren Therapielinien, zu gewährleisten und den Einschluss in weiterführende Studien zu ermöglichen.

Advanced/metastatic urothelial carcinoma (mUC) is an aggressive disease with limited life expectancy for patients.

For many years, platinum-based chemotherapy was the more or less the only treatment.

More recently, immunotherapy has found its way into the treatment arsenal for mUC: as first-line therapy in platinum-ineligible patients; as maintenance treatment after chemotherapy and with at least stable disease and as well as a second-line therapy.

Avelumab is considered standard of care as maintenance therapy after first line platinum-based chemotherapy with response or stable disease.

If progression occurs during or after platinum-based first-line chemotherapy, pembrolizumab is recommended in all guidelines regardless of programmed cell death ligand‑1 (PD-L1) status in the second-line setting.

Another option is a subsequent chemotherapy with vinflunine, taxanes, or re-challenge with platinum-based chemotherapy, although the success of this approach is unsatisfying.

In recent years, several new therapies approached.

In the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) and European Society for Medical Oncology (ESMO) guidelines, antibody-drug conjugates (ADCs) such as enfortumab vedotin or the pan-fibroblast growth factor receptor (FGFR) tyrosine kinase inhibitor erdafitinib are recommended for FGFR2/3 alterations as third line options.

In Europe, only enfortumab vedotin is currently approved by the European Medicines Agency (EMA) in case of relapse or progression after chemotherapy and immunotherapy.

Approval of erdafitinib is currently pending.

Another new option is sacituzumab govitecan (Trop-2), for which approval by the EMA is also pending.

Further treatment options may be identified by next generation sequencing (NGS), making further treatments in later line settings possible in specialized centers.

Fundamental for the best possible patient care is the treatment in a specialized center, but particularly after first line therapy, to include them whenever possible to in the latest trials.